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國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見
2261    2021-07-19 17:41:25   來源:本站  作者:管理員

國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見


醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號


各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu):


  為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署,深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,提高醫(yī)保服務(wù)水平,經(jīng)國務(wù)院同意,現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見。


  一、總體要求


  (一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民健康為中心,深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,增強服務(wù)意識,創(chuàng)新管理方式,強化能力建設(shè),打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系,持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。


  (二)基本原則。堅持需求導(dǎo)向,聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求,補短板、堵漏洞、強弱項,提供更加貼心暖心的服務(wù)。堅持便捷高效,推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合,推進經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化,讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅持統(tǒng)一規(guī)范,強化管理服務(wù)規(guī)則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè),推動醫(yī)保服務(wù)標準化、規(guī)范化,不斷提升服務(wù)效能。


  (三)工作目標。2022年底前,加快推動醫(yī)保服務(wù)標準化、規(guī)范化、便利化建設(shè),推行醫(yī)保服務(wù)事項“最多跑一次”改革,高頻醫(yī)保服務(wù)事項實現(xiàn)“跨省通辦”,切實提高醫(yī)保服務(wù)水平。在此基礎(chǔ)上,逐步建成以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障、標準化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系,實現(xiàn)全國基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務(wù)一體化。


  二、主要任務(wù)


  (四)推動醫(yī)保服務(wù)標準化規(guī)范化建設(shè)。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理,2021年底前,實現(xiàn)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標準“六統(tǒng)一”,并適時調(diào)整更新。各級醫(yī)保部門要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求,堅決取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán),完善多元復(fù)合支付方式,積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫(yī)療需求,避免醫(yī)療機構(gòu)年底突擊“控費”。推行醫(yī)保報銷集成套餐服務(wù),以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線,實施流程再造,實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成,切實解決群眾醫(yī)保報銷申請材料繁、手續(xù)雜等問題。


  (五)深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”,實現(xiàn)服務(wù)前臺不分險種、不分事項一窗受理,后臺分辦聯(lián)辦。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳,加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務(wù)等部門業(yè)務(wù)銜接,方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算,最多跑一次。


  (六)推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù),參保群眾可自主選擇使用社???含電子社???、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺,推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理,實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策,根據(jù)服務(wù)特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程,積極探索信息共享,實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道,加強智能知識庫建設(shè),向群眾提供應(yīng)答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務(wù)。積極探索醫(yī)保服務(wù)事項“視頻辦”。


  (七)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求,完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策,積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作,實現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺,推進基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”,辦理時限不超過20個工作日。加快推進基本醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算,實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案,擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。2021年底前,各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu),各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算;2022年底前,每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加強醫(yī)保與財政、稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享,建立健全全國醫(yī)療費用電子票據(jù)庫,實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對接。逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。


  (八)推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉,發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用,將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星(手工)報銷初審等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)一級辦理,鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村(社區(qū))一級辦理。鼓勵將門診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項下放至定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。拓展自助服務(wù)功能,在指定定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū),方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。


  (九)優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。公開定點醫(yī)藥機構(gòu)申請條件,對所需提供的材料實施清單管理,并明確不予受理情形,對社會辦醫(yī)療機構(gòu)等不設(shè)“玻璃門”,做到一視同仁。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店提出的定點申請并組織評估,協(xié)商達成一致的,雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。


  (十)完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系,實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè),推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)服務(wù)站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展,豐富保險品種,引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),提高醫(yī)保精算水平,建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機制。


  (十一)強化醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐。按照建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的目標,依托全國統(tǒng)一的技術(shù)體系和架構(gòu),加快推進各地醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用,并與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地應(yīng)用,實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”,逐步實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力,提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理,防止“漏?!薄皵啾!薄R匀珖惑w化政務(wù)服務(wù)平臺為數(shù)據(jù)共享樞紐,建立醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制,加強人員信息比對和動態(tài)維護,做實參保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。


  (十二)打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標準化建設(shè),完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備,統(tǒng)一服務(wù)標準,全面落實一次性告知制、首問負責(zé)制、限時辦結(jié)制。落實好“好差評”制度,加強結(jié)果運用,開展創(chuàng)先爭優(yōu),加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè),開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。加快推進全國縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化窗口全覆蓋,為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。


  (十三)打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。強化醫(yī)?;鹑^程監(jiān)管,完善法規(guī),依法嚴厲打擊誘導(dǎo)住院、虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為,守好群眾“保命錢”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用,與醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)全面對接。針對醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點,完善智能監(jiān)控知識庫和審核規(guī)則庫,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核,強化事前、事中監(jiān)管,事后運用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費用異常情況并及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術(shù),實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院,杜絕“假病人”;醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證,杜絕“假醫(yī)生”。


  三、加強組織保障


  (十四)強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)、各相關(guān)部門要充分認識推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性,積極協(xié)同配合,強化信息共享、機制銜接,形成工作合力。各地醫(yī)保部門要細化分解任務(wù),層層壓實責(zé)任,確保落實落細。


  (十五)優(yōu)化資源保障。各地區(qū)要根據(jù)實際情況,優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資源配置,加強履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量,推進醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化,全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。


  (十六)積極宣傳引導(dǎo)。各地區(qū)要及時總結(jié)評估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法,倡導(dǎo)簡化手續(xù)、提高效率,便利參保群眾享受醫(yī)保服務(wù),打造醫(yī)保服務(wù)品牌。加大宣傳力度,積極回應(yīng)社會關(guān)切,廣泛凝聚社會共識,營造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。


  國家醫(yī)療保障局

  2021年7月16日